Author: operator

Oświadczenie

Oświadczam, że nadesłane wiersze / opowiadanie są moim dziełem.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem Ogólnopolskiego Konkursu Literackiego im. Marii Komornickiej i akceptuję podane warunki oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kozienicki Dom Kultury na potrzeby organizacyjne w/w konkursu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie Danych Osobowych (Dz. Ust. Nr 133 poz. 883). 

…………………………………….                                                                               ……………………………..
Miejscowość i data                                                                                                                            Podpis

Dane konkursowe

Godło  ……………………………………………………………………….

Kategoria wiekowa  ……………………………………………………

Kategoria konkursowa ………………………………………………

Imię i nazwisko  ………………………………………………………….

Opiekun artystyczny(jeżeli dotyczy)
 ………………………………………………………………………………….

Adres  ………………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy  ………………………………………………….

E-mail   ………………………………………………………………………
Nr konta bankowego i nazwa banku w przypadku wygranej

………………………………………………………………………………….